“Het zorgpad dementie is een systeem, een schema, waarin alle professionals staan die een patiënt met dementie omringen”, legt casemanager dementie Elaine van Halderen uit. “Ook is beschreven wat hun taken zijn. Een stroomdiagram geeft helder aan hoe het proces van diagnose tot ondersteuning eruitziet.”
In feite bestaat het zorgpad dementie uit twee zorgpaden. Elaine: “Zorgpad 1 is bedoeld voor de niet-pluisfase, de fase van beginnende dementie. De ondersteuning is dan in handen van de wijkverpleging, de praktijkondersteuner, welzijn ouderen en naar behoefte de casemanager dementie. Een crisissituatie is niet te verwachten en specialistische zorg is in deze fase nog niet nodig. Is dat wel het geval, dan gaat zorgpad 2 in en schakelt de huisarts de casemanager dementie in. Met de eerstelijn redden we het niet langer en binnen afzienbare tijd zullen we een opname moeten regelen.”
Snel doorpakken
Zowel bij zorgpad 1 als bij zorgpad 2 krijgen de zorg en ondersteuning vorm via een individueel Zorgbehandelplan. Dit aan de hand van het Cyclusplan (op te stellen in samenwerking met patiënt en mantelzorg), Do (uitvoeren interventies door hulpverleners), Check (monitoren interventies in multidisciplinair overleg) en Actualize (bijstellen behandelplan in samenwerking met patiënt en mantelzorg).
“Zo kun je goed in de gaten houden hoe de situatie zich ontwikkelt en of de patiënt nog voldoende zelfredzaam is. Door de goede communicatie kun je ook snel doorpakken als het nodig is. Het zorgpad dementie is één groot samenwerkingspad”, aldus Elaine. “En het voorkomt dubbel werk”, zegt Sophia.
Zorgpaden dementie zijn er al op meer plaatsen in Nederland. Midden-Brabant bijvoorbeeld. Het is een voorbeeld, waarvan de initiatiefnemers op Voorne-Putten en Rozenburg – Cohaesie, Catharina, thuis op Voorne, Careyn, Actief Zorg en Ketenzorg Dementie – dankbaar gebruik konden maken.
Tweedelijn verweven
“Maar wij hebben het zorgpad uitgetekend dat hier past”, leggen Sophia en Elaine uit. “Uniek is bijvoorbeeld dat de casemanager dementie al sinds 2019 ook spreekuur houdt in het Spijkenisse Medisch Centrum. Dat heeft geleid tot een uitstekende samenwerking met geriatrie en neurologie. Die afdelingen hebben meegedacht bij het opzetten van het zorgpad. Geriatrie en neurologie hebben de werkwijze geüniformeerd, waardoor het Spijkenisse Medisch Centrum goed aansluit op het zorgpad. Op die manier konden we het breder trekken en kan de patiënt ook vanuit het Spijkenisse Medisch Centrum een doorverwijzing krijgen naar de casemanager dementie. De link met de tweedelijn zit verweven in beide zorgpaden.”
Het proces op weg naar een zorgpad dementie is gestart met een pilot in Zuidland en Heenvliet. Die was in 2019. Een jaar later zou het uitrollen over de regio plaatsvinden, maar door corona is dat niet gelukt. Nu, in 2022, gebeurt dat alsnog. De gemeente Nissewaard is er nauw bij betrokken en ook de gemeente Hellevoetsluis is er enthousiast over.
Verkorte procedure
Volgens Elaine is de pilot in Zuidland en Heenvliet goed uit de verf gekomen. “Soms is het wikken en wegen of een patiënt bij de praktijkondersteuner nog op de juiste plek is of naar de casemanager dementie zou moeten, maar ik heb duidelijk gemerkt dat de samenwerking veel sneller gaat en dat geldt ook voor doorverwijzingen naar het ziekenhuis. Casemanagers maken nu ook gebruik van VIPLive: het informatiesysteem dat de huisartsen en het ziekenhuis gebruiken.”
Sophia: “De lijnen zijn korter geworden. Als de casemanager dementie de aanvraag doet is er al
een verkorte procedure voor de WMO-voorziening dagbesteding in de gemeente Nissewaard.” Het streven is om dat ook in andere gemeenten mogelijk te maken. Overigens werken buiten de regio Voorne-Putten en Rozenburg de gemeenten Goeree-Overflakkee en Hoeksche Waard ook al met zo’n verkorte procedure.
Geen acute situaties
“Het voordeel van het zorgpad dementie is verder dat je acute situaties voorkomt. Je bent voorbereid, iedereen is op de hoogte. Dan kan het niet gebeuren dat je bijvoorbeeld op vrijdagmiddag ineens wat moet regelen voor een patiënt”, aldus Sophia. “Je hebt eerder een beeld, ook van de zorg die nodig is. Met de voorinformatie kan de casemanager dementie dieper op de materie ingaan en is het mogelijk om sneller in te springen. Voor de patiënt is dat ook fijn. Die kent de casemanager al en hoeft niet aan een nieuw gezicht te wennen als het proces van dementie verder gaat. Dat maakt het makkelijker en geeft de patiënt rust.”
Nu geldt het zorgpad dementie voor Voorne-Putten en Rozenburg, Hoogvliet en Pernis. Een uitrol richting Goeree-Overflakkee, de Hoeksche Waard en Rotterdam behoort tot de mogelijkheden.
